各参保单位、街道办事处：

为进一步做好师市基本医疗保险门诊特殊慢性病的鉴定申报工作（含师市职工医保和居民医保申报鉴定工作），有效强化门诊补助管理，现就2017年鉴定申报工作有关事宜通知如下:

一、基本医疗保险门诊特殊慢性病病种及结算标准

（一）职工基本医疗保险门诊特殊慢性病。

1、按照兵团的统一安排，取消第5个病种“糖尿病及糖尿病合并并发症”的待遇期限，即该病种待遇期满后无需复审。2012年（含）以前确认批复该病种的参保人，2017年仍需重新鉴定审批。2013年（含）以后确认批复的“糖尿病及糖尿病合并并发症”，自今年开始无须重新审批。

2、须重新申请鉴定的病种：职工医保的第1—4种门诊特殊慢性病待遇期为5年，第5年须进行重新申请鉴定。2017年须重新鉴定的是2013年批复的1—4种。

3、申报门诊特殊慢性病的时间：2017年3月17日—4月28日，请各经办单位、经办人严格遵守申报截止时间。

4、2017年职工师市门诊慢性病报销比例及结算标准。

（二）居民基本医疗保险门诊特殊慢性病。

1、居民门诊慢性病的报销比例及结算标准详见下表。

2、居民门诊特殊慢性病的申报时间、经办流程及鉴定标准参照师市职工医保门诊特殊慢性病办理程序执行。

（三）职工、居民医保参保人可申报的门诊慢性病病种总数。患多种特殊慢性病的参保人，最多申请鉴定享受两种慢性病待遇。待遇期内有意愿变更已批复慢性病病种的，须年初主动停止相应病种的慢性病报销待遇，待新病种批复后才能办理变更手续。

（四）职工、居民医保门诊特殊慢性病鉴定标准、用药范围和诊疗项目。师市执行兵团统一的《兵团职工医保门诊特殊慢性病鉴定标准》（见附件4）、《兵团职工医保门诊大病、门诊慢性病统筹支付用药范围》和《兵团职工医保门诊大病、门诊慢性病诊疗项目范围》。每年由兵团根据有关情况适时统一调整，符合政策范围内的药品和项目费用由统筹基金按规定支付。

二、门诊特殊慢性病申报资料填写要求及注意事项

（一）各经办单位从实际出发，严格把关。要对提出鉴定申请的病情进行初步审查。没有诊断病史资料或诊断病史资料明显不足的不予申报鉴定。未经单位初审盖章的个人资料人社部门不予受理。

（二）为确保鉴定工作顺利开展，门诊特殊慢性病联网结算能够及时准确的实现，要求各经办单位务必认真填报以下表格及电子信息：

1、人社部门统一印制的《基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申请审批表》（以下简称《审批表》）每人一式三份（压感纸）：申请单位、单位经办人姓名、电话及联系方式要求手工准确填写全称后，盖单位行政公章。申请人姓名、Ⅱ代身份证号应对照身份证认真填写。

2、每位申报人档案袋表面须粘贴《档案封面》（附件2），《档案封面》中病史信息对照住院病历填写。2002—2017年已批复的慢性病病种，应核对医疗保险证，查实清楚后，在《档案封面》底栏中标明“病种+批复年度”。

《审批表》与病史资料一并装入档案袋。填报不规范或不准确的慢性病档案资料及电子报表，将作退回处理。完善后的纸质版档案袋报送人力资源和社会保障局医疗生育保险科。地址：党政机关服务中心西附楼一楼20106室，联系电话：2069076，2020020。

3、经办人员认真编制《门诊特殊慢性病申报基本情况汇总表》电子版（附件2），申请双病种的，需要按病种不同，一式两行分别填写病种名称及病种编码。并按要求将电子版信息上传到师市门诊慢性病工作群QQ号：321814569，上传汇总表的文件名格式为“单位+2017年慢性病汇总表+人数+病种数”，例如：“石河子大学2017年慢性病汇总表98人125病”。

（三）鉴定结果公示后，经办单位应及时到人社部门统一领取鉴定病历资料，单位除留存一份《审批表》存档外，其余病史资料应及时退还申报人，并做好相关政策解释工作。

三、申请门诊特殊慢性病的人员应提供的病史资料

以所申报病种的近年来住院病历复印件为主（病案室盖章）。特殊情况如病情较重而住院资料不足时，可根据病种不同，收集近年来的门诊病历和相关检查报告单（原件）。对提供虚假病史资料的，一经查出立即取消申报鉴定资格。

四、门诊特殊慢性病专家鉴定评审费

（一）师市门诊特殊慢性病评审专家均聘请二级以上医院副主任医师以上职称的相关专家，依据《关于印发<新疆维吾尔自治区医疗服务价格>的通知》（新计价费[2004]1032号）收费标准的规定，根据实际自2011年起，每种慢性病专家鉴定院际会诊费调整为50元，此项目分类属自费项目，费用由个人自理。

（二）专家鉴定费统一由单位经办人到石河子人民医院或石河子大学医学院第一附属医院门诊收费处办理。经单位初审上报后，医院收取的慢性病专家鉴定费、体检检查费不予退费。各经办单位不得以任何形式另行收取工本费、代办费等其它费用。

五、门诊特殊慢性病鉴定程序及鉴定结果

师市门诊特殊慢性病专家鉴定小组（以下简称专家鉴定小组）将依据申请人病种及病情程度的不同，组织有关专家及工作人员，对己初审过的慢性病患者进行慢性病分类鉴定（附件3）。对诊断清楚、并发症明确的病历可直接上会评审确定。

对确需进一步复查的患者，由人社局统一组织到指定医院做相应的鉴定检查。因申请人未正确填写联系方式或电话变动未及时告知单位经办人等原因导致未按时参加体检的，将视为自动放弃体检资格。

为保证检查结果的真实性，人社局医保科将认真核对人、证，并对整个检查、诊断鉴定过程进行有效监督。为了杜绝人情鉴定，专家鉴定小组将坚持从实际出发，统一按照鉴定标准，以病情鉴定，根据需要按随机原则从备选慢性病专家库中选取专家，采取临时通知、交叉鉴定、无名制编号的方式，上会进行评审鉴定。

经专家鉴定小组确认通过的人员，由医保科根据鉴定结果，年底向各单位下批复通知。各单位根据批复名单公示7天，无异议者，由经办人15日内，凭批复、公示证明及患者医保证统一办理慢性病病种及有效期的签章确认。

经鉴定，门诊特殊慢性病并发症程度未达到鉴定标准的，按不予确认批复。对慢性病鉴定结果有争议并要求复查的人员，应在鉴定结果公示15日内，通过经办单位向专家鉴定小组提出复查申请，复查鉴定结果为最终鉴定结果。

附件：

1、师市门诊特殊慢性病申报流程图

2、《八师石河子市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定档案封面》、《师市基本医保门诊特殊慢性病申报情况汇总表》

3、《师市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请鉴定程序》、《师市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请鉴定程序》

4、《兵团职工医保门诊特殊慢性病鉴定标准》。

师市医疗保险制度改革领导小组
2017年3月17日